Che cos’è la follistatina-344?

1. Cosa significa il 344 in follistatina-344?

La follistatina fu isolata nel 1987 dal liquido follicolare di maiale come proteina a catena singola di circa 35.000 dalton. Sopprimeva il rilascio dell’ormone follicolo-stimolante, o FSH, da cellule ipofisarie di ratto in coltura a 2,5–6,0 ng/mL, e le fu dato un nome che la distingueva dall’inibina, l’altro soppressore noto del rilascio di FSH (articolo di isolamento di Ueno e colleghi).

Quando il gene umano fu clonato un anno dopo, lo stesso RNA messaggero risultò dare origine a due proteine precursori per splicing alternativo: una lunga 344 amminoacidi e una 317 (relazione del 1988 di Shimasaki e colleghi). Ciascuna perde una sequenza segnale di 29 amminoacidi durante la secrezione, lasciando due proteine mature costruite con domini ripetuti di follistatina e di Kazal (la voce UniProt della follistatina umana).

I ricercatori hanno scelto FS344 per il lavoro sul muscolo proprio per limitare l’interferenza con l’asse ipofisario di attivina e inibina che governa l’FSH, che era stata la principale riserva sull’uso della follistatina come farmaco muscolare (resoconto del programma di Al-Zaidy e colleghi).

Quindi il numero è una lunghezza di trascritto, non una dose, una potenza o un grado di purezza. Una fiala che lo riporta non ha alcuna relazione verificata con il costrutto usato in qualsiasi studio e, poiché nessun prodotto a base di follistatina è approvato, non esistono una monografia farmacopeica né uno standard di potenza esaminato da un’autorità regolatoria con cui confrontarla.

2. Come agisce la follistatina sul muscolo?

La miostatina trasmette il segnale attraverso i recettori dell’attivina di tipo II. La miostatina purificata si lega a ActRIIB, e la follistatina blocca quel legame (lavoro sul recettore di Lee e McPherron). La follistatina neutralizza anche attivina A e GDF-11, il che ne fa una rete più ampia di un anticorpo diretto solo contro la miostatina (studi sulla rigenerazione di Yaden e colleghi).

Quest’ampiezza emerge nella genetica del topo. Un transgene della follistatina specifico per il muscolo ha prodotto una crescita muscolare paragonabile all’eliminazione del gene della miostatina, e l’incrocio del transgene in topi privi di miostatina ha portato la massa muscolare a circa quattro volte la norma, cosa che l’autore ha interpretato come prova che la follistatina blocca più della sola miostatina (esperimento di quadruplicazione di Lee del 2007). Si tratta di animali geneticamente modificati, non di persone a cui è stato dato un farmaco.

La follistatina inoltre non è specifica del muscolo nell’organismo. In volontari sani, la follistatina plasmatica è aumentata di circa 7 volte dopo tre ore di ciclismo ed è arrivata al picco tre ore dopo l’inizio del recupero, e i prelievi arterioso-venosi hanno mostrato che a rilasciarla era il fegato, non la gamba al lavoro (studio sull’esercizio di Hansen e colleghi). La follistatina circolante fa parte di una normale risposta metabolica e non di un segnale esclusivamente muscolare.

3. Perché tutto il lavoro sull’uomo è terapia genica invece di iniezioni?

L’ostacolo è la farmacocinetica. Un programma di sviluppo di farmaci che ha caratterizzato la follistatina-315 nativa ha giudicato la proteina inadatta alla somministrazione sistemica, e la sua fusione a un frammento Fc di anticorpo con rimozione del legame all’eparan solfato ha migliorato l’emivita terminale di circa 100 volte e l’esposizione totale di circa 1.600 volte nei topi. Solo la versione ingegnerizzata ha prodotto un effetto dipendente dalla dose in modelli murini di atrofia (studio farmacocinetico di Datta-Mannan e colleghi).

Il trasferimento genico aggira il problema trasformando le fibre muscolari in una fonte locale che secerne la proteina per mesi o anni dopo una sola iniezione. Nei macachi cynomolgus, la follistatina umana è rimasta sopra 20 ng per milligrammo di tessuto del quadricipite 5 e 15 mesi dopo una singola iniezione di AAV1-FS344 (studio sui primati di Kota e colleghi).

È in quello stesso studio sui primati che hanno origine i numeri impressionanti sul muscolo, e sono numeri su animali.

L’articolo sui primati del 2009 riporta anche un erratum del 2026, cosa da tenere presente quando le cifre vengono citate di seconda mano.

Nelle banche dati dei composti circola un’emivita di circa 24 ore per la «follistatina-344». Nessuna misurazione umana pubblicata la sostiene. Conta anche la produzione: la follistatina è una glicoproteina, e le differenze di glicosilazione hanno modificato sostanzialmente la clearance negli animali (l’analisi successiva sulla glicosilazione), quindi la clearance di un preparato non approvato non è semplicemente non pubblicata ma non verificabile. Un modello di emivita può tracciare una curva a partire da un input ipotizzato, ma non può fornire l’input che non esiste.

4. Cosa hanno rilevato gli studi di trasferimento genico nell’uomo?

Tre articoli pubblicati riguardano in totale 15 pazienti, tutti studi in aperto di fase 1 o 1/2 senza gruppo placebo.

Distrofia muscolare di Becker (6 pazienti)

Sei uomini deambulanti hanno ricevuto AAV1.CMV.FS344 con iniezione bilaterale diretta nel quadricipite, tre a 3 × 10¹¹ genomi vettoriali per chilogrammo per gamba e tre a 6 × 10¹¹ per gamba. Tutti hanno assunto prednisone da un mese prima dell’iniezione, scalato fino alla sospensione al giorno 60, per attenuare una reazione immunitaria al capside virale (relazione dello studio di Mendell e colleghi del 2015).

La forza del quadricipite non è aumentata in modo costante in nessuna delle due coorti. Le biopsie a 6 mesi hanno mostrato una fibrosi ridotta tra le fibre, meno nuclei in posizione centrale all’interno delle fibre e dimensioni delle fibre distribuite in modo più normale. Nessun evento avverso è stato attribuito al trasferimento genico, e FSH, LH, estradiolo e testosterone sono rimasti entro i limiti normali.

Miosite sporadica da corpi inclusi (6 pazienti)

Lo stesso vettore è stato somministrato a 6 × 10¹¹ per gamba, di nuovo con prednisone, questa volta insieme a un programma di esercizio prescritto con cyclette e sollevamenti di pesi con le gambe tre volte alla settimana. Riportati a un anno, i pazienti trattati hanno guadagnato 56,0 m al test del cammino di 6 minuti mentre otto pazienti non trattati della stessa clinica, appaiati per età, sesso e distanza di cammino iniziale, ne hanno persi 25,8 (p = 0,01). Quattro su sei sono migliorati di 58–153 m e due di 5–23 m, senza eventi avversi correlati al trattamento segnalati (relazione di Mendell e colleghi del 2017).

Distrofia muscolare di Duchenne (3 pazienti)

Uno studio separato ha iniettato in tre bambini un totale di 2,4 × 10¹² genomi vettoriali per chilogrammo nei muscoli glutei, nel quadricipite e nel tibiale anteriore. Il registro dello studio riporta nessuna tossicità limitante la dose, un evento avverso grave dovuto a una caduta, nessuno dei 3 partecipanti con un aumento della distanza al test del cammino di 6 minuti e 1 su 3 con una North Star Ambulatory Assessment migliorata a due anni (i risultati pubblicati di NCT02354781).

Queste dosi del vettore sono riportate qui per descrivere ciò che gli studi hanno fatto. Misurano quantità di virus somministrate da medici in muscoli specifici secondo un protocollo di studio, e non possono essere convertite in alcuna quantità di un prodotto proteico.

5. Perché i risultati positivi sono contestati?

Il risultato sulla miosite da corpi inclusi ha suscitato una dettagliata confutazione sulla stessa rivista. La critica sosteneva che il disegno non può supportare un’affermazione di efficacia: era in aperto, senza un confronto randomizzato, i pazienti hanno ricevuto contemporaneamente quattro interventi potenzialmente attivi (trasferimento genico, prednisone ad alte dosi, esercizio e partecipazione allo studio), l’endpoint primario registrato era la sicurezza e non la distanza percorsa, la misura annualizzata del cammino è stata costruita a posteriori, e i tassi di eventi avversi sono stati calcolati per evento e non per paziente, così che un tasso di cadute riportato come 6% rappresentava 2 pazienti su 6 (critica pubblicata da Greenberg).

Non si tratta di una disputa sul fatto che la follistatina faccia qualcosa a livello biologico. È una disputa sul fatto che questi studi specifici possano mostrare un beneficio funzionale, e i numeri del registro sulla distrofia di Duchenne vanno nella stessa direzione, senza alcun miglioramento del cammino in nessuno dei tre partecipanti.

Due studi di terapia genica con plasmide in volontari sono indicati come conclusi senza risultati né pubblicazioni, uno con 43 partecipanti (NCT06411366) e uno con 14 (NCT07285629), e uno studio con AAV-follistatina nella perdita muscolare legata all’età sta arruolando 12 partecipanti con il piano di associarlo a un plasmide VEGF (la scheda in arruolamento NCT07443826). Nulla nel registro descrive la somministrazione della proteina follistatina per iniezione (la scheda del registro su Becker e miosite).

6. Cosa è successo quando un farmaco a base di follistatina ha incontrato un gruppo placebo?

La molecola testata con maggiore rigore in questa famiglia non è la follistatina-344 ma ACE-083, una proteina ingegnerizzata basata sulla follistatina e progettata per restare nel muscolo in cui viene iniettata. La sua storia conta perché entrambi gli studi erano randomizzati e controllati con placebo.

In parole semplici: quando la biologia della follistatina è stata testata contro il placebo nell’uomo, ha ingrandito in modo affidabile il muscolo iniettato e non ha reso in modo affidabile nessuno più forte o più capace. Le reazioni al sito di iniezione, per lo più da lievi a moderate, sono stati gli eventi avversi più comuni.

Questa dissociazione è il risultato singolo più utile per chiunque valuti le affermazioni sulla follistatina. Dimensione e forza sono esiti diversi, e una sezione trasversale misurata più grande non è un risultato di prestazione.

7. La follistatina-344 è approvata ed è vietata nello sport?

• Nessuna approvazione in alcun paese. Non esiste alcun prodotto a base di follistatina in Drugs@FDA, nessuna indicazione approvata e nessuna scheda tecnica esaminata di cui si possano verificare le affermazioni.
• Non è una sostanza controllata negli Stati Uniti. La follistatina è una proteina e non uno steroide anabolizzante, e non compare nell’elenco della tabella III (Schedule III) (21 CFR 1308.13). Non essere inserita in tabella non equivale a poter essere venduta o usata legalmente come medicinale.
• Proibita nello sport in ogni momento. La Lista WADA 2026 delle sostanze e metodi proibiti nomina la follistatina come esempio di proteina legante la miostatina nella S4.3, agenti che impediscono l’attivazione del recettore IIB dell’attivina, e quelle sostanze sono non specificate. Il trasferimento genico della follistatina rientra separatamente nella M3.1, doping genetico e cellulare.

8. Quali sono i rischi e cosa non si può annullare?

Per qualsiasi prodotto venduto come follistatina-344, la risposta onesta sul rischio è che è sconosciuto. Nessuno studio registrato ha iniettato la proteina in una persona, quindi non esistono una tabella degli eventi avversi, dati di esposizione né basi per prevedere cosa faccia una data quantità.

Gli studi di trasferimento genico non hanno osservato eventi avversi attribuiti al trattamento in 15 pazienti, con pannelli epatici, renali e del midollo osseo normali e nessuna variazione di FSH, LH, estradiolo o testosterone (la relazione su Becker; la relazione sulla miosite). Si tratta di follow-up brevi in gruppi molto piccoli di pazienti con malattia muscolare, e il modo in cui quelle informazioni sulla sicurezza sono state presentate è stato a sua volta criticato (la critica di Greenberg). Nessun segnale in 15 persone non è prova di sicurezza.

Tre preoccupazioni hanno guidato la progettazione del farmaco, e restano quelle che vale la pena comprendere:

• Segnalazione ipofisaria e riproduttiva. La follistatina fu scoperta come inibitore del rilascio di FSH (l’articolo originale di isolamento), e la forma FS344 è stata scelta per ridurre l’interferenza con l’asse di attivina e inibina (Al-Zaidy e colleghi). Gli studi hanno monitorato FSH, LH, estradiolo e testosterone proprio per questo motivo, ed è anche il monitoraggio di cui dovrebbe informarsi chiunque discuta di fertilità o effetti ormonali.
• Ampiezza del blocco. Poiché la follistatina lega anche attivina A e GDF-11, che agiscono ben oltre il muscolo, un’esposizione sistemica ampia non equivale dal punto di vista farmacologico al blocco della sola miostatina (Yaden e colleghi).
• Risposta immunitaria. Risposte dei linfociti T al capside virale e alla follistatina erano misurabili in alcuni pazienti trattati con terapia genica, anche se i titoli di anticorpi anti-follistatina sono rimasti bassi (la relazione su Becker).

Il trasferimento genico aggiunge un problema che nessun’altra categoria ha: non può essere interrotto. Il muscolo di macaco produceva ancora follistatina umana 15 mesi dopo una sola iniezione (lo studio sui primati). Un effetto indesiderato di un gene trasferito non si risolve saltando la dose successiva, perché non c’è una dose successiva.

9. Tutto questo vale per la perdita muscolare con un GLP-1?

È la domanda che porta qui la maggior parte dei lettori, e la risposta documentata è che nessuno l’ha testata. Nessuno studio ha associato la follistatina, in alcuna forma, a semaglutide, tirzepatide o a qualsiasi altro medicinale a base di GLP-1, quindi non ci sono evidenze su una maggiore conservazione del muscolo né sulle interazioni. La perdita muscolare durante il trattamento con GLP-1 è una preoccupazione reale e misurabile, il che è un motivo per volere una risposta qui, non un sostituto dell’averne una.

I risultati controllati con placebo di ACE-083 sono i dati rilevanti più vicini, e vanno contro l’ottimismo: muscoli iniettati più grandi, nessun beneficio costante su forza o funzione. Inoltre, una crescita limitata a un muscolo iniettato c’entra poco con la conservazione della massa magra dell’intero corpo durante un deficit calorico, che è ciò che conta nel dimagrimento.

Cosa si può davvero misurare

La follistatina stessa è misurabile nel sangue, ma un singolo valore è difficile da interpretare perché il fegato la rilascia in risposta all’esercizio, con un aumento di circa 7 volte dopo un ciclismo prolungato (lo studio sull’esercizio). Qualsiasi singolo valore va quindi letto in rapporto a quando la persona si è allenata l’ultima volta.

Ciò che gli studi hanno monitorato è un modello più utile di un livello di follistatina: la distanza percorsa in sei minuti fissi, la forza misurata a specifiche articolazioni, il volume muscolare basato sulle immagini e il pannello ormonale di FSH, LH, estradiolo e testosterone. Sono gli esiti che un clinico sa interpretare, e il pannello ormonale è quello che gli studi hanno sorvegliato per uno specifico motivo meccanicistico.

Un registro personale non può verificare che un prodotto contenesse ciò che dichiarava l’etichetta, e ancora meno che sia arrivato a un muscolo. Può tenere affiancati date, prodotti, carico di allenamento, alimentazione, peso, forza misurata e risultati di laboratorio, il che rende la cronologia leggibile per un clinico in seguito. La guida al monitoraggio tratta come tenere questi dati in un unico posto; se cambiano più cose insieme, nessun registro può dirti quale sia stata importante.

10. Domande frequenti sulla follistatina-344

• A cosa serve la follistatina-344?

  Non ha alcun uso approvato. Nella ricerca, il gene FS344 è stato somministrato tramite vettore virale a piccoli gruppi di pazienti con distrofia muscolare di Becker, miosite sporadica da corpi inclusi e distrofia muscolare di Duchenne. L'interesse per la crescita muscolare al di fuori di quei centri si basa su lavori sugli animali, non su risultati nell'uomo.

• La follistatina-344 è legale?

  Nessuna autorità regolatoria ha approvato un prodotto a base di follistatina. Negli Stati Uniti la follistatina non è nell'elenco degli steroidi anabolizzanti della tabella III (Schedule III), il che è una questione distinta dall'essere un medicinale approvato. La WADA vieta la follistatina in ogni momento nella classe S4.3, e il trasferimento genico della follistatina è inoltre coperto come doping genetico dalla M3.1.

• La follistatina-344 è un peptide o una proteina?

  È una glicoproteina secreta di dimensioni complete, misurata in circa 35.000 dalton quando fu isolata per la prima volta, non un peptide breve. Il numero 344 è la lunghezza del precursore codificato dal gene, prima che una sequenza segnale venga rimossa durante la secrezione.

• Quali sono gli effetti collaterali della follistatina-344?

  Per la follistatina proteica iniettata non c'è risposta, perché nessuno studio registrato l'ha somministrata a una persona. Le segnalazioni sul trasferimento genico non descrivono eventi avversi attribuiti al trattamento su 15 pazienti, ma quei gruppi erano minuscoli e non controllati, e la stessa segnalazione della sicurezza è stata criticata per iscritto. La segnalazione dell'FSH a livello ipofisario e le risposte immunitarie al vettore erano le preoccupazioni che i ricercatori tenevano sotto osservazione.

• Quanto tempo resta la follistatina nell'organismo?

  Non è stata pubblicata alcuna emivita nell'uomo per la follistatina proteica. Nei topi, la follistatina-315 nativa veniva eliminata troppo in fretta per funzionare come farmaco iniettato a effetto sistemico. Il trasferimento genico è una situazione diversa: il muscolo di scimmia produceva ancora follistatina umana 15 mesi dopo una sola iniezione.

• La follistatina si può usare con semaglutide o tirzepatide?

  Nessuno studio ha associato la follistatina a un medicinale a base di GLP-1, quindi non ci sono prove che protegga i muscoli durante la perdita di peso con i GLP-1 né sul modo in cui i due potrebbero interagire. I risultati controllati con placebo di un farmaco basato sulla follistatina hanno mostrato muscoli più grandi senza una forza affidabilmente migliore, il che è un motivo per essere scettici su quell'uso.

• Quale dose di follistatina-344 è stata studiata?

  Non è stata stabilita alcuna dose umana di follistatina proteica. Le uniche quantità somministrate alle persone erano dosi di trasferimento genico espresse in genomi vettoriali per chilogrammo, che descrivono quanto virus è stato iniettato e non possono essere tradotte in una quantità di proteina.

• La follistatina-344 è la stessa cosa di ACE-083?

  No. ACE-083 è una proteina di fusione ingegnerizzata basata sulla follistatina, costruita per restare nel muscolo in cui viene iniettata. I risultati dei suoi studi descrivono quella specifica molecola e non possono essere trasferiti a nulla che sia etichettato come follistatina-344.

11. Fonti