Follistatin-344とは？

1. Follistatin-344の「344」は何を意味するのか

フォリスタチンは1987年にブタの卵胞液から、約35,000ダルトンの一本鎖タンパク質として単離されました。培養したラットの下垂体細胞からの卵胞刺激ホルモン（FSH）の放出を、2.5〜6.0 ng/mLで抑制し、FSHの放出を抑えるもう一つの既知の物質であるインヒビンとは区別される名前が付けられました（Ueno et al.の単離の論文）。

その翌年にヒトの遺伝子がクローニングされると、同じメッセンジャーRNAから、選択的スプライシングによって二つの前駆体タンパク質ができることがわかりました。一つは344個、もう一つは317個のアミノ酸からなります（Shimasaki et al.の1988年の報告）。どちらも分泌の際に29個のアミノ酸のシグナル配列を切り離し、フォリスタチンとKazalのドメインが繰り返される構造をもつ二つの成熟タンパク質になります（ヒトフォリスタチンのUniProtのエントリー）。

研究者らが筋肉の研究にFS344を選んだのは、FSHを制御する下垂体のアクチビン・インヒビン系への干渉を抑えるためで、これはフォリスタチンを筋肉の薬として使うことへの主な懸念でした（Al-Zaidy et al.によるプログラムの説明）。

つまりこの数字は、転写産物の長さであって、用量でも、効力でも、純度のグレードでもありません。この数字が付いたバイアルは、どの試験で使われた構築物とも、検証された関係をもちません。承認されたフォリスタチン製品がないため、それと照らし合わせられる薬局方の各条も、規制当局が審査した効力の基準もありません。

2. フォリスタチンは筋肉にどう作用するのか

ミオスタチンは、アクチビンII型受容体を通じてシグナルを伝えます。精製したミオスタチンはActRIIBに結合し、フォリスタチンはその結合を遮断します（LeeとMcPherronの受容体研究）。フォリスタチンはアクチビンAとGDF-11も中和するため、ミオスタチンだけを標的とする抗体よりも広い網になります（Yaden et al.の再生の研究）。

この幅の広さは、マウスの遺伝学に表れています。筋肉に特異的なフォリスタチンのトランスジーンは、ミオスタチン遺伝子を欠失させたのと同程度の筋肉の成長をもたらしました。このトランスジーンをミオスタチン欠損マウスに交配すると、筋肉量は正常の約四倍になり、著者はこれを、フォリスタチンがミオスタチン以外も遮断している証拠と捉えました（Leeの2007年の四倍化の実験）。これらは遺伝子操作された動物であり、薬を与えられた人ではありません。

また、フォリスタチンは体内で筋肉に特異的なものではありません。健康なボランティアでは、三時間の自転車運動の後に血漿フォリスタチンが約7倍に上昇し、回復から三時間後にピークに達しました。動静脈の採血からは、放出していたのは働いている脚ではなく肝臓であることがわかりました（Hansen et al.の運動の研究）。循環しているフォリスタチンは、筋肉だけのシグナルではなく、正常な代謝反応の一部です。

3. なぜヒトでの研究はすべて、注射ではなく遺伝子治療なのか

障害になっているのは薬物動態です。天然のフォリスタチン-315を調べた創薬プログラムは、このタンパク質は全身投与に適さないと判断しました。抗体のFc断片に融合させてヘパラン硫酸への結合を取り除くと、マウスで終末半減期が約100倍、総曝露量が約1,600倍に改善しました。マウスの萎縮モデルで用量依存的な効果を示したのは、この改変版だけでした（Datta-Mannan et al.の薬物動態の研究）。

遺伝子導入は、筋線維を局所の供給源に変え、一回の注射の後、数か月から数年にわたってこのタンパク質を分泌させることで、その問題を回避します。カニクイザルでは、一回のAAV1-FS344の注射から5か月後と15か月後でも、ヒトのフォリスタチンは大腿四頭筋の組織（mg）あたり20 ngを上回っていました（Kota et al.の霊長類の研究）。

目を引く筋肉の数値はこの霊長類の研究に由来するもので、動物の数値です。

2009年の霊長類の論文には2026年の訂正（erratum）も付いており、数値を二次情報で引用するときには注意が必要です。

化合物のデータベースには、「follistatin-344」の半減期として約24時間という値が出回っています。これを裏づける、公表されたヒトでの測定はありません。製造も重要です。フォリスタチンは糖タンパク質であり、糖鎖付加の違いが動物でのクリアランスを大きく変えました（その後の糖鎖付加の解析）。そのため、未承認の調製品のクリアランスは、公表されていないだけでなく、検証もできません。半減期のモデルは、仮定した入力値から曲線を描くことはできますが、存在しない入力値を供給することはできません。

4. ヒトでの遺伝子導入の研究では何がわかったか

公表された三つの報告は、合計15人の患者を対象としており、いずれもプラセボ群のない、非盲検の第1相または第1/2相の研究です。

ベッカー型筋ジストロフィー（6人）

歩行可能な六人の男性が、AAV1.CMV.FS344の両側大腿四頭筋への直接注射を受けました。三人は片脚あたり体重（kg）あたり3 × 10¹¹ベクターゲノム、三人は片脚あたり6 × 10¹¹でした。ウイルスのカプシドに対する免疫反応を和らげるため、全員が注射の一か月前からプレドニゾンを服用し、60日目までに漸減して中止しました（Mendell et al.の2015年の試験報告）。

大腿四頭筋の筋力は、どちらのコホートでも一貫しては上昇しませんでした。6か月時点の生検では、線維間の線維化が減り、線維内の中心に位置する核が減り、線維の大きさの分布がより正常に近づいていました。遺伝子導入に起因する有害事象は記載されておらず、FSH、LH、エストラジオール、テストステロンは正常範囲にとどまりました。

孤発性封入体筋炎（6人）

同じベクターが片脚あたり6 × 10¹¹で、やはりプレドニゾンとともに投与されました。今回は、固定式自転車と重りをつけた脚の挙上からなる、週三回の運動プログラムも併用されました。一年あたりに換算すると、治療を受けた患者は6分間歩行テストで56.0 m伸びたのに対し、同じクリニックの未治療の八人（年齢、性別、ベースラインの歩行距離をそろえたもの）は25.8 m短くなりました（p = 0.01）。六人中四人が58〜153 m、二人が5〜23 m改善し、治療に関連する有害事象は報告されませんでした（Mendell et al.の2017年の報告）。

デュシェンヌ型筋ジストロフィー（3人）

別の研究では、三人の男児の臀部、大腿四頭筋、前脛骨筋に、体重（kg）あたり合計2.4 × 10¹²ベクターゲノムが注入されました。登録記録では、用量制限毒性はなく、転倒による重篤な有害事象が一件あり、6分間歩行距離が増えた参加者は3人中ゼロ、North Star Ambulatory Assessmentが改善したのは二年時点で3人中1人と報告されています（掲載されたNCT02354781の結果）。

これらのベクターの用量は、研究が何を行ったかを説明するために示しています。これは試験のプロトコルのもとで、医師が特定の筋肉に送達したウイルスの量であり、タンパク質製品のいかなる量にも換算することはできません。

5. 肯定的な結果になぜ異論があるのか

封入体筋炎の結果には、同じ雑誌で詳細な反論が出されました。この批判は、この試験デザインでは有効性を主張できないと論じています。非盲検でランダム化された比較対照がなく、患者は活性のありうる四つの介入（遺伝子導入、高用量のプレドニゾン、運動、試験への参加）を同時に受けており、登録された主要評価項目は歩行距離ではなく安全性で、年換算した歩行の指標は後から作られ、有害事象の率は患者あたりではなくイベントあたりで計算されていたため、6%と印刷された転倒率は6人中2人を意味していた、というものです（Greenbergが公表した批判）。

これは、フォリスタチンが生物学的に何かの作用をもつかどうかについての論争ではありません。これらの研究が機能的な利益を示せるかどうかについての論争であり、デュシェンヌ型筋ジストロフィーの登録された数値も、参加者三人のうち誰にも歩行の改善がないという、同じ方向を示しています。

志願者を対象とした二つのプラスミド遺伝子治療の研究が、結果も論文もないまま完了として登録されており、一つは参加者43人（NCT06411366）、もう一つは14人（NCT07285629）です。また、加齢に伴う筋肉量の減少を対象としたAAV-フォリスタチンの研究は12人の参加者を募集中で、VEGFプラスミドと組み合わせる計画です（募集中のNCT07443826の記録）。フォリスタチンのタンパク質を注射で投与することを記した登録記録はありません（ベッカー型筋ジストロフィーと筋炎の登録記録）。

6. フォリスタチンの薬がプラセボ群と比較されたときに何が起きたか

このファミリーで最も厳密に試験された分子は、follistatin-344ではなく、注射した筋肉にとどまるように設計された、フォリスタチンベースの改変タンパク質であるACE-083です。どちらの研究もランダム化されたプラセボ対照だったため、その記録は重要です。

率直に言えば、フォリスタチンの生物学が人でプラセボと比較されたとき、注射した筋肉は確実に大きくなりましたが、誰かが確実に強くなったり、できることが増えたりはしませんでした。注射部位の反応が最も多い有害事象で、ほとんどは軽度から中等度でした。

この乖離は、フォリスタチンの主張を検討する人にとって、最も役に立つ唯一の結果です。大きさと筋力は別の転帰であり、測定された断面積が大きくなったことは、パフォーマンスの結果ではありません。

7. Follistatin-344は承認されているか、スポーツで禁止されているか

• どこでも承認されていない。 Drugs@FDAにフォリスタチン製品はなく、承認された適応も、主張を確認できる審査済みの添付文書もありません。
• 米国では規制物質ではない。 フォリスタチンはアナボリックステロイドではなくタンパク質であり、スケジュールIIIのリストには載っていません（21 CFR 1308.13）。指定されていないことは、医薬品として販売または使用してよいということと同じではありません。
• スポーツでは常時禁止。 WADAの2026年禁止表国際基準は、フォリスタチンを、アクチビン受容体IIBの活性化を妨げる薬剤であるS4.3の、ミオスタチン結合タンパク質の例として挙げており、これらの物質は非特定物質です。フォリスタチンの遺伝子導入は、遺伝子・細胞ドーピングであるM3.1に別に該当します。

8. リスクは何か、取り返しがつかないことは何か

follistatin-344として販売されているものについて、リスクに関する正直な答えは、わかっていないということです。このタンパク質を人に注射した登録済みの試験はなく、有害事象の表も、曝露量のデータも、ある量が何をするかを予測する根拠もありません。

遺伝子導入の試験では、15人の患者で治療に起因する有害事象は認められず、肝臓、腎臓、骨髄の検査値は正常で、FSH、LH、エストラジオール、テストステロンにも変化はありませんでした（ベッカー型の報告、筋炎の報告）。これは、筋疾患のある非常に小さな患者群での短期間の追跡であり、その安全性情報の示し方自体も批判されました（Greenbergの批判）。15人でシグナルがなかったことは、安全性の証拠ではありません。

三つの懸念が、この薬の設計のしかたを方向づけました。今も理解しておく価値があるのはこれらです。

• 下垂体と生殖に関わるシグナル伝達。 フォリスタチンはFSHの放出の阻害因子として発見されました（最初の単離の論文）。FS344の型は、アクチビン・インヒビン系への干渉を減らすために選ばれました（Al-Zaidy et al.）。試験でFSH、LH、エストラジオール、テストステロンが監視されたのはまさにこの理由からで、妊孕性やホルモンへの影響を話し合う人が、どんなモニタリングがあるのかを尋ねるべき点でもあります。
• 遮断の幅の広さ。 フォリスタチンは、筋肉をはるかに超えて作用するアクチビンAとGDF-11にも結合するため、広い全身曝露は、薬理学的にミオスタチンだけを遮断することとは同じではありません（Yaden et al.）。
• 免疫反応。 ウイルスのカプシドとフォリスタチンに対するT細胞反応が、一部の遺伝子治療の患者で測定できましたが、抗フォリスタチン抗体の力価は低いままでした（ベッカー型の報告）。

遺伝子導入には、ほかのどの種類にもない問題が加わります。止めることができないのです。サルの筋肉は、一回の注射から15か月後でもヒトのフォリスタチンをつくり続けていました（霊長類の研究）。導入した遺伝子による望ましくない影響は、次の投与を見送ることでは解消しません。次の投与というものがないからです。

9. これはGLP-1使用中の筋肉の減少に当てはまるか

これは多くの読者がここにたどり着く問いですが、資料に基づく答えは、誰も試していないということです。フォリスタチンをどんな形でも、セマグルチド、チルゼパチド、そのほかのGLP-1薬と組み合わせた試験はなく、筋肉の維持が上乗せされる根拠も、相互作用の根拠もありません。GLP-1治療中の筋肉の減少は現実の測定可能な懸念であり、ここに答えがほしくなる理由にはなりますが、答えの代わりにはなりません。

プラセボ対照のACE-083の結果は、最も近い関連データであり、楽観論に反しています。注射した筋肉は大きくなりましたが、筋力や機能の一貫した利益はありませんでした。注射した筋肉に限られた成長は、カロリー不足の間の全身の除脂肪量の維持ともほとんど関係がなく、体重減少で重要なのは後者です。

実際に測定できること

フォリスタチン自体は血液で測定できますが、肝臓が運動に応じて放出し、長時間の自転車運動の後には約7倍に上昇するため（運動の研究）、単一の値は解釈が困難です。そのため、どの値も、その人が最後に運動した時期とあわせて読む必要があります。

試験で追跡された項目のほうが、フォリスタチンの値よりも有用な手本になります。決まった六分間の歩行距離、定められた関節での測定筋力、画像による筋肉の体積、そしてFSH、LH、エストラジオール、テストステロンのホルモン検査です。これらは臨床医が解釈できる転帰であり、ホルモン検査は、試験が特定の機序上の理由から注視したものです。

個人の記録では、どの製品もラベルに書かれたとおりの中身であることを確かめることはできず、ましてそれが筋肉に届いたことは確かめられません。できるのは、日付、製品、トレーニング量、食事量、体重、測定した筋力、検査結果を並べて残しておくことで、そうすると、後で臨床医が経過を読み取りやすくなります。そうした記録を一か所にまとめる方法はトラッキングのガイドで扱っています。複数のことが同時に変わっていれば、どの記録でも、どれが重要だったかはわかりません。

10. Follistatin-344に関するよくある質問

• Follistatin-344は何に使われますか？

  承認された用途はありません。研究では、FS344遺伝子がウイルスベクターによって、ベッカー型筋ジストロフィー、孤発性封入体筋炎、デュシェンヌ型筋ジストロフィーの少人数の患者に導入されました。こうした施設の外で筋肉の成長に関心が持たれているのは、人での結果ではなく動物での研究に基づいています。

• Follistatin-344は合法ですか？

  フォリスタチン製品を承認した規制当局はありません。米国では、フォリスタチンはスケジュールIIIのアナボリックステロイドのリストに載っていませんが、これは承認された医薬品かどうかとは別の問題です。WADAはフォリスタチンを区分S4.3のもとで常時禁止しており、フォリスタチンの遺伝子導入はさらに、遺伝子ドーピングとしてM3.1に該当します。

• Follistatin-344はペプチドですか、タンパク質ですか？

  短いペプチドではなく、分泌される全長の糖タンパク質で、最初に単離されたときの大きさは約35,000ダルトンと測定されました。344という数字は、遺伝子がコードする前駆体の長さで、分泌の際にシグナル配列が取り除かれる前のものです。

• Follistatin-344の副作用は？

  注射するフォリスタチンのタンパク質については答えがありません。人に投与した登録済みの試験がないためです。遺伝子導入の報告では、15人の患者で治療に起因する有害事象は記載されていませんが、どの群も非常に小さく対照もなく、その安全性の報告自体も誌上で批判されました。研究者が注意していたのは、下垂体でのFSHのシグナル伝達と、ベクターに対する免疫反応でした。

• フォリスタチンはどのくらい体内に残りますか？

  フォリスタチンのタンパク質のヒトでの半減期は公表されていません。マウスでは、天然のフォリスタチン-315は消失が速すぎて、全身に注射する薬としては機能しませんでした。遺伝子導入は事情が異なります。サルの筋肉は、一回の注射から15か月後でもヒトのフォリスタチンをつくり続けていました。

• フォリスタチンはセマグルチドやチルゼパチドと併用できますか？

  フォリスタチンをGLP-1薬と組み合わせた研究はなく、GLP-1による体重減少中に筋肉を守る根拠も、両者がどう相互作用するかの根拠もありません。フォリスタチンベースの薬のプラセボ対照の結果は、筋肉は大きくなっても筋力が確実には良くならないことを示しており、その用途に懐疑的になる理由の一つです。

• Follistatin-344ではどのくらいの用量が研究されましたか？

  フォリスタチンのタンパク質のヒトでの用量は確立されていません。人に投与された量は、体重（kg）あたりのベクターゲノム数で表される遺伝子導入の用量だけで、これは注入したウイルスの量を示すものであり、タンパク質の量に換算することはできません。

• Follistatin-344はACE-083と同じですか？

  いいえ。ACE-083は、注射した筋肉にとどまるように設計された、フォリスタチンベースの改変融合タンパク質です。その試験結果はこの特定の分子について述べたものであり、follistatin-344と表示されたものに当てはめることはできません。

11. 出典